Рак ротовой полости

Ниже представлена информация о раке ротовой полости. Для облечения восприятия рекомендуется параллельное ознакомление с общей информацией по раку головы и шеи.

Рот

Ротовая полость включает:

• Губы
• Передние 2/3 языка
• Верхние и нижние десны
• Внутреннюю выстилку щек и губ
• Дно ротовой полости (ткани под языком)
• Твердое небо
• Ткани позади третьих моляров (зубов мудрости)

Рак ротовой полости

Рак ротовой полости занимает ведущее место среди опухолей головы и шеи. Он может возникать в любых отделах ротовой полости.

Ежегодно в Великобритании выявляется около 1400 случаев рака языка, а также 1500 случаев рака ротовой полости другой локализации. Рак губы не столь распространен: ежегодно регистрируется менее 300 случаев данной опухоли.

Рак ротовой полости обычно поражает людей старше 50 лет. Причем мужчины страдают чаще женщин. Большинство опухолей ротовой полости развивается из клеток, которые выстилают ее изнутри или покрывают язык. Данные опухоли называются плоскоклеточными.

Причины развития рака ротовой полости

Основными причинами рака ротовой полости является курение и злоупотребление алкоголем. Одновременное наличие данных факторов существенно увеличивает риск рака. К другим причинам относится жевание табака или паана (смеси на основе бетеля), что является национальной культурной традицией некоторых азиатских народов.

Риск развития рака ротовой полости увеличивается на фоне таких факторов, как неполноценное питание, плохая гигиена полости рта и нерегулярной стоматологический осмотр. К возможным факторам риска относится иммунодефицит и папилломавирусная инфекция (инфицирование вирусом папилломы человека). Длительное воздействие ультрафиолета считается фактором риска развития рака губы.

Как и другие злокачественные опухоли, рак ротовой полости незаразен и от человека к человеку не передается.

Признаки и симптомы

Выделяют два основных симптома рака ротовой полости:

• Изъязвление слизистой оболочки, которое не исчезает со временем
• Неприятные ощущения или боли в ротовой полости

Однако боль или изъязвление возникают не всегда. К другим симптомам рака ротовой полости относится:

• Белые (лейкоплакия) или красные (эритроплакия) пятна на слизистой оболочке ротовой полости или глотки, которые не исчезают со временем
• Утолщение или припухлость на губе, во рту или глотке
• Болезненность или затруднение при жевании, глотании или речи
• Кровоточивость или онемение в ротовой полости
• Выпадение зубов без видимой причины
• Припухлость на шее
• Выраженное похудание за короткое время
• Неприятный запах изо рта (галитоз)

Данные симптомы встречаются не только при раке. Тем не менее, об их появлении необходимо как можно быстрее сообщить лечащему врачу или стоматологу. Ранее выявление рака ротовой полости увеличивает шансы на успешное излечение.

Диагностика рака ротовой полости

Лечащий врач или стоматолог внимательно осматривают ротовую полость, уделяя особое внимание подъязычной области. Дополнительное обследование и консультация специалистов требуют посещения больницы.

Специалист осматривает ротовую полость с помощью небольшого зеркала и лампы. Для более тщательного осмотра задних отделов ротовой полости и глотки врач может использовать эндоскоп: тонкую гибкую трубку с лампочкой на конце.

Постановка диагноза требует проведения биопсии, в ходе которой врач удаляет крошечный участок ткани для последующего изучения под микроскопом. Обычно данная процедура проводится под общим наркозом, а поэтому требует кратковременного пребывания в больнице.

Дальнейшее обследование

Для оценки общего состояния здоровья проводятся анализы крови и рентгенограмма органов грудной клетки. В диагностике рака ротовой полости и выявлении отдаленных метастазов (очагов распространения опухоли) помогают и другие методы обследования. Результаты тестов помогут врачу выбрать наиболее подходящий способ лечения.

Для того, чтобы выявить поражение костей, врач назначает рентгенографию лицевого отдела черепа или шеи. Для оценки состояния челюстей и зубов используется особый вид рентгенографического исследования под названием ортопантомограмма.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для получения детального изображения тканей и органов используется электромагнитное излучение. Перед исследованием пациент должен заполнить и подписать специальную анкету. Это позволяет убедиться в том, что проведение МРТ безопасно для пациента.

Перед процедурой пациента просят снять все металлические принадлежности, включая украшения. Некоторым пациентам внутривенно вводится специальный краситель. Это так называемое контрастное вещество, которое увеличивает четкость снимков и позволяет лучше разглядеть ткани и органы. Во время исследования, которое обычно длится около получаса, пациент должен неподвижно лежать на кушетке, расположенной внутри цилиндрического магнита. Процедура безболезненна, однако может приносить пациенту некоторый дискомфорт, особенно при наличии клаустрофобии (боязни замкнутых пространств). Аппарат издает глухие стучащие звуки, для подавления которых пациенту могут быть предложены наушники или беруши.

Компьютерная томография (КТ) - это серия рентгеновских снимков, которая создает объемное (трехмерное) изображение внутренних структур организма. Сканирование безболезненно и занимает 10-30 минут. Процедура предполагает незначительное облучение организма, которое безвредно не только для пациента, но и для окружающих его людей. Перед исследованием (по крайней мере, за четыре часа) рекомендуется не есть и не пить.

Для лучшей визуализации тканей и органов врач может попросить пациента выпить краситель или вводит его внутривенно. После этого возможен сильный прилив жара, который длится несколько минут. Если пациент страдает бронхиальной астмой или аллергией на йодные красители, то реакции могут быть необычно сильными. А поэтому о наличии данных состояний в прошлом нужно сообщить врачу заранее.

Сканирование костей. Данное исследование позволяет увидеть патологические образования в костях. При этом внутривенно (обычно в вену локтевого сгиба) вводится небольшое количество радиоактивного вещества. Через 2-3 часа проводится сканирование всего организма. Любые отклонения выводятся на экран компьютера как ярко подсвеченные области (так называемые «горячие узлы»). Сканирование не увеличивает радиоактивный фон организма, а поэтому безвредно для окружающих людей.

Определение стадии и степени опухоли

Определение стадии (стадирование)

Стадия рака описывает размер и распространение опухоли за пределы места ее первичного возникновения. Зная тип и стадию опухоли, врачу может выбрать наиболее подходящий для данного случая метод лечения.

Классификация по системе TNM

Чаще всего при определении стадии рака используется классификация по системе TNM, где:

• Категория Т означает размер опухоли
• Категория N означает наличие или отсутствие рака в лимфатических узлах
• Категория М означает наличие или отсутствие метастазов, то есть распространения рака на отдаленные органы

Каждая категория обладает числовыми значениями, которые более детально описывают опухоль. Например, категория Т1 означает, что опухоль очень маленькая и ограничена одним слоем ткани, тогда как опухоли категории Т4 крупные и распространяются на несколько слоев тканей.

Конкретные значения категорий T, N и M зависят от типа рака.

Числовая классификация рака

Помимо классификации по системе TNM, специалисты используют и числовую классификацию рака. Как правило, она подразумевает наличие трех или четырех стадий для каждого вида опухоли.

Стадия 1 соответствует начальным этапам развития рака, когда опухоль еще очень маленькая и не распространяется. Стадия 4 описывает прогрессирующее заболевание, при котором рак метастазирует на другие органы. Стадии 2 и 3 являются промежуточными.

Числовая стадия представляет собой сочетание различных категорий по системе TNM. Так, опухоль стадии 1 можно описать как T1, N0, M0 или T2, N0, M0.

Числовую стадию также можно разделить на подстадии, каждая из которых более подробно описывает размер и распространенность опухоли. Например, 3 стадию рака можно разделить на стадию 3а, стадию 3b и стадию 3с. При этом стадия 3b отличается от стадии 3а либо размером опухоли, либо наличием метастазов в лимфатических узлах.

Разговор с врачом о стадии рака

За последние несколько лет система определения стадии рака стала очень сложной. Сейчас классификация рака по стадиям позволяет весьма детально описать размер и распространенность различных опухолей. Стадирование рака сильно облегчает выбор лечения и позволяет определить прогноз болезни.

Тем не менее, при разговоре с пациентами врачи, как правило, существенно упрощают информацию о стадии рака. Врач может использовать такие слова, как «ранний» или «местный», если опухоль не распространилась. В случае проникновения рака в окружающие ткани или близлежащие лимфоузлы врач говорит о «местно распространенной» опухоли. При распространении на отдаленные органы рак называется «распространенным» или «прогрессирующим». В каждом конкретном случае врач обсуждает с пациентом особенности определения стадии рака.

Степень злокачественности

Степень злокачественности зависит от внешнего вида раковых клеток под микроскопом и определяет поведение рака.

При низкой степени злокачественности раковые клетки очень похожи на здоровые клетки. При высокой степени злокачественности клетки опухоли очень сильно отличаются от здоровых. Опухоли низкой степени обычно растут медленно и распространяются намного реже, чем опухоли высокой степени злокачественности.

Лечение

Метод лечения зависит от стадии и степени опухоли, а также от общего состояния здоровья. Лечащий врач объясняет пациенту, какие способы лечения доступны при данном случае рака ротовой полости. Также он может посоветовать консультацию других специалистов, которые предоставят больше информации о заболевании.

Как правило, лечение рака ротовой полости включает:

• Хирургическое лечение
• Лучевую терапию (радиотерапию)
• Химиотерапию
• Биологическую терапию

Лечащий врач предлагает пациенту тот метод лечения, который с большой вероятностью поможет справиться с раком. Необходимо обсудить с врачом возможные побочные эффекты выбранного лечения и его влияние на способность разговаривать и глотать.

При раке ротовой полости на ранних стадиях одинаково эффективны как хирургическая операция, так и радиотерапия. Если после проведения операции существует вероятность выраженного нарушения речи и глотания, то пациенту будет назначена радиотерапия. Опухоли больших размеров, как правило, подвергаются воздействию комбинированного лечения.

Ниже приводятся методы лечения, которые могут быть назначены самостоятельно либо в сочетании друг с другом.

Хирургическое лечение

Проводится удаление раковой опухоли вместе с небольшим участком окружающих здоровых тканей. Объем операции зависит от размера раковой опухоли и ее положения в ротовой полости.

Часто рак ротовой полости распространяется на лимфатические узлы шеи. А поэтому даже при отсутствии признаков поражения проводится удаление лимфоузлов: лимфодиссекция. Это уменьшает вероятность рецидива рака (то есть его повторного появления).

Продолжительность госпитализации зависит от объема хирургической операции. Более подробно об этом можно узнать у лечащего врача.

Сложные и обширные операции требуют некоторого нахождения пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Некоторым пациентам необходимо обширное хирургическое вмешательство, которое включает удаление челюстных костей или части языка. В таких случаях операцию проводит челюстно-лицевой хирург. Восстановление утерянных тканей осуществляется с помощью кожи или участка кости, взятой из какого-либо другого отдела. После проведения подобной операции пациент остается в больнице на несколько недель.

Микрографическая операция (или операция по методу Моса) - это особый вид хирургического вмешательства, при котором пораженные ткани удаляются послойно с изучением под микроскопом в ходе самой операции. Иссечение тканей проводится до тех пор, пока обнаруживаются раковые клетки. Данная операция обычно назначается в тех случаях, когда важно удалить как можно меньше здоровых тканей, например, при раке губы.

Побочные эффекты хирургического лечения. Побочные эффекты зависят от вида и объема операции. Лечение может повлиять на речь, глотание или обоняние и вкус. Некоторые операции вызывают изменение внешнего облика пациента.

После операции важна работа с логопедом и диетологом. Данные специалисты помогут справиться с отрицательными последствиями операции.

Лучевая терапия (радиотерапия)

При радиотерапии для разрушения раковых клеток применяется высокоэнергетическое рентгеновское излучение. При этом также происходит незначительное повреждение окружающих здоровых тканей.

При раке ротовой полости на ранних стадиях радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения (радикальная радиотерапия). Также лечение может быть назначено до операции (адъювантная радиотерапия), что уменьшает вероятность рецидива рака, а также при рецидивах опухоли после операции. Кроме этого, радиотерапия используется при поражении раком лимфатических узлов шеи.

Некоторым пациентам лучевое лечение назначается одновременно с химиотерапией (так называемое химиолучевое лечение).

При некоторых небольших опухолях губы или языка применяется внутренняя радиотерапия, или брахитерапия. При этом радиоактивный материал в твердом виде размещается вблизи опухоли.

Побочные эффекты радиотерапии. Нередко радиотерапия вызывает покраснение, потемнение или болезненность кожи в области облучения, что напоминает солнечный ожог. Данный побочный эффект появляется на второй неделе лечения и может сохраняться до месяца после его окончания. Иногда кожа шелушится или лопается. О правилах ухода за кожей в период проведения радиотерапии расскажет лечащий врач.

Возможно, что через несколько недель от начала лечения появится болезненность в ротовой полости и глотке, а также изъязвление слизистых оболочек. Нередко возникает охриплость голоса. Встречаются изменения обоняния и вкусовых ощущений. Прием пищи вызывает затруднения, а глотание бывает болезненным. Для облечения данных явлений врач назначает специальные препараты.

В некоторых случаях, когда пациент не может принимать пищу и худеет, назначается искусственное питание через зонд. Зонд вводится в желудок через нос (назогастральный зонд) или непосредственно через переднюю брюшную стенку (гастростома). Подобные меры кратковременны и необходимо только для восстановления нормального глотания.

Радиотерапия рака ротовой полости нередко затрагивает слюнные железы, которые начинают вырабатывать меньше слюны. Это приводит к сухости слизистых оболочек рта и глотки, что затрудняет глотание и речь. Для облегчения неприятных ощущений можно использовать спреи с искусственной слюной.

Большинство побочных эффектов являются временными и после окончания лечения постепенно исчезают. Однако у некоторых пациентов после завершения радиотерапии ксеростомия сохраняется.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты разрушают раковые клетки. Лекарства назначаются:

• Перед проведением радиотерапии или (редко) перед операцией
• Одновременно с радиотерапией (химиолучевое лечение)
• После завершения радиотерапии или операции (адъювантная химиотерапия)
• При распространении рака на другие органы или рецидиве опухоли после проведенного лечения

Химиотерапия, назначенная после операции, уменьшает вероятность рецидива рака (повторного возникновения опухоли). При рецидиве опухоли химиотерапия позволяет контролировать ее симптомы. При лечении рака губы химиотерапия обычно не используется.

Чаще всего при химиотерапии рака ротовой полости применяется цисплатин и флюороурацил (5-ФУ). При рецидиве рака используются другие препараты. К ним относится доцетаксел (Таксотер), паклитаксел (Таксол) и гемцитабин (Гемзар).

Как правило, химиотерапевтические препараты вводятся внутривенно. Они могут вызывать временное уменьшение количество клеток крови. При дефиците лейкоцитов (лейкопении) чаще развиваются инфекции. А поэтому во время курса химиотерапии врач назначает анализы крови. При необходимости для лечения инфекции необходим прием антибиотиков. При тяжелой анемии (дефиците эритроцитов) требуется переливание крови.

К другим побочным эффектам химиотерапии относится сильная утомляемость, болезненность ротовой полости, тошнота, рвота, диарея, облысение. О возникновении любых побочных эффектов нужно сообщить врачу, который выпишет лекарства для борьбы с неприятными явлениями.

Химиолучевое лечение

При некоторых небольших опухолях ротовой полости химиолучевое лечение (комбинация радио- и химиотерапии) применяется вместо операции. По сравнению с хирургическим вмешательством, оно оказывается меньшее влияние на речь и глотание. Важно, чтобы состояние пациента позволило справиться с двумя методами лечения. Это связано с тем, что при одновременном назначении радио- и химиотерапии побочные эффекты выражены сильнее. Если химиолучевое лечение не справилось с раком, то после него назначают операцию.

Кроме этого, химиолучевое лечение может быть назначено и после операции с целью уменьшения вероятности рецидива рака.

Биологическая терапия

При биологической терапии для уничтожения раковых клеток используются вещества, которые вырабатываются в самом организме. К ним относятся моноклональные антитела и ингибиторы роста раковой опухоли. Обычно биологическая терапия назначается в рамках клинических исследований, которые посвящены вопросам лечения рака ротовой полости.

Моноклональные антитела. Данные препараты способны прикрепляться к рецепторам, которые расположены на тех или иных раковых клетках.

На некоторых опухолях находятся так называемые рецепторы эпидермального фактора роста (РЭФР). При присоединении к данным рецепторам химических субстанций под названием факторы роста происходит развитие и деление раковых клеток. Моноклональные антитела блокируют рецепторы, тем самым останавливая рост раковых клеток. Кроме этого, препараты увеличивают чувствительность раковых клеток к радио- и химиотерапии.

Одним из моноклональных антител является препарат цетуксимаб (Эрбитукс), который вводится внутривенно через капельницу. В комбинации с радиотерапией цетуксимаб используется для лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака ротовой полости (рака, который только начал распространяться в окружающие ткани). Цетуксимаб назначается только в тех случаях, когда пациент не может переносить химиотерапию препаратами цисплатин или карбоплатин.

Более подробно о данном методе лечения пациенту расскажет лечащий врач.

Ингибиторы роста раковых клеток

Для роста и деления раковые клетки используют особые химические сигналы, которые позволяют им «общаться» друг с другом. Ингибиторы роста раковых клеток нарушают данный процесс, в результате чего развитие опухоли останавливается. В клинических исследованиях применяется ингибитор роста под названием гефитиниб (Иресса), который назначается при рецидиве некоторых видов рака головы и шеи, в том числе и рака ротовой полости. Поскольку окончательные результаты клинических исследований еще не доступны, то об эффективности данных препаратов пока говорить рано.

Динамическое наблюдение

После завершения лечения важно проходить регулярное обследование, которое включает рентгенографию и, по необходимости, КТ или МРТ. Подобное обследование может проводиться в течение нескольких лет. Если между регулярными осмотрами появляются какие-либо симптомы поводы для беспокойства, нужно как можно быстрее связаться с врачом.